במסגרת הביטוח הלאומי קיימת אפשרות להגשת תביעה לנכות לביטוח לאומי בגין גמלת שירותים מיוחדים, כשזו מתווספת לגמלת הנכות שכבר משולמת לתובע בשל מצבו הרפואי.
מהם הקריטריונים המאפשרים זכיה בתביעה לנכות ביטוח לאומי בגין גמלת שירותים מיוחדים?
על התובע להיות מי שזקוק לעזרתו של אדם אחר בפעולות היומיומיות כמו: אכילה, לבישת בגדים, רחצה, ניידות במרחבי הבית ושליטה על הסוגרים או במידה והוא מוגדר ככזה הזקוק להשגחה מתמשכת, בשל כך שללא השגחה זו הוא נתון בסכנת חיים. הקצבה משולמת למי שחי בישראל, מעל גיל 18 ושלושה חודשים והוא מבוטח בביטוח הלאומי. את הקצבה ניתן לקבל אך ורק עד גיל הפרישה של התובע.
בנוסף לתנאים שהוזכרו עד כה, על התובע לעמוד בתנאים נוספים על מנת לזכות בתביעה לנכות לביטוח לאומי בגין קצבת שירותים מיוחדים: ראשית, על התובע להיות כזה שמקבל מהמוסד לביטוח לאומי קצבת נכות, על בסיס תביעה לנכות לביטוח לאומי אותה הגיש בעבר וכזו ובה שיעור נכותו הוא לפחות 60%. או שיש והתובע אינו מקבל קצבת נכות אך נקבעה לו באמצעות הועדה הרפואית של הביטוח הלאומי נכות רפואית של 75%.
חשוב להדגיש שככלל אדם המקבל הטבות על פי הסכם ניידות, איננו זכאי גם לגמלת שירותים מיוחדים, אלא במקרים בהם הועדה הרפואית של משרד הבריאות קבעה לאותו אדם מוגבלות בניידות בשיעור מלא של 100% או שהוא עושה שימוש בכיסא גלגלים או מרותק למיטתו. סייג נוסף נוגע לעובדה שיש אנשים המאושפזים באופן קבוע במסגרת מוסדית בה ניתנים שירותי רפואה, סיעוד ושיקום ואינם יכולים במקביל לקבל גם גבלת שירותים מיוחדים.
התביעה לנכות לביטוח לאומי בגין שירותים מיוחדים אושרה? אם כן, מה גובה הקצבה?
קביעת סכום הקצבה לשירותים מיוחדים משתנה וזאת בהתאם למצבו הרפואי והתפקודי של התובע. ניתן לעשות הבחנה ברורה בין שלושה מצבים של התובע בגינה יקבע סכום הקצבה.
- אדם המוגדר ככזה הזקוק לעזרה מקיפה של רוב פעולות היומיום לאורך רוב שעות היממה או מי שזקוק להשגחה מתמדת, יהיה זכאי לקצבה בשיעור של 50% מקצבת נכות כללית מלאה ליחיד
- אדם המוגדר ככזה הזקוק לעזרה רבה בנוגע לכל פעולות היומיום וברוב שעות היממה, יהיה זכאי לקצבה בשיעור של 105% מקצבת נכות כללית מלאה ליחיד
- אדם התלוי באופן מוחלט באדם אחר עבור כל פעולות היומיום ובכל שעות היממה, יהיה זכאי לקצבה בשיעור של 175% מקצבת נכות כללית מלאה ליחיד
מצבים נוספים ייחודים המעניקים זכאות
בפגישה של בני משפחה מטעם התובע עם עו"ד, רבים מהם למדים לדעת ולהכיר מצבים נוספים שיש בהם לאפשר מענק של תביעה לנכות לביטוח לאומי בגין גבלת שירותים מיוחדים.
גמלת שירותים מיוחדים – מקרים נוספים אלו כוללים:
- אדם המטופל בדיאליזה לפחות פעמיים בשבוע
- אנשים שעברו השתלת איברים של: כליה, לב, לבלב, ריאה וכבד
- אנשים להם נתרם מח עצם מתורם זר – יהיו זכאים לגמלת שירותים מיוחדים למשך שישה חודשים מיום ההשתלה. מי שנתרם לו מח עצם עצמי יזכה לאותה קצבה במשך שלושה חודשים מיום ההשתלה
- חולים אונקולוגיים להם מוענקים טיפולים רפואיים מתוך רשימת טיפולים המוגדרת בחוזר הנכות
חשיבותו של עורך דין שיטפל בתביעה מול ביטוח לאומי
בהגשה של תביעה לנכות לביטוח לאומי בגין גמלת שירותים מיוחדים, חשוב להכיר את נחיצותנו הרבה של עו"ד המכיר מקרוב את הנושא וכמו שהדבר נדרש כמעט בכל פעולה הנחשבת מורכבת ומאתגרת מול המוסד לביטוח לאומי, כך הדבר מקבל ביטוי בצורך של איש מקצוע ראשון במעלה אשר מכיר מקרוב את ההתנהלות ויידע להשיג עבור יקירכם את גבלת השירותים המיוחדים, שבה הלימה מלאה למצבו הרפואי וכזו שתהה משמעותית להמשך איכות החיים שלו.
מהן נקודות החיכוך המשמעותיות בהן ניתן להבין את חשיבות טיפולו המקצועי של עו"ד?
מעבר לעובדה הברורה שאת הטיפול בתביעה זו חשוב שילווה עו"ד מהרגע הראשון, ישנם שני מצבים שמהם ניתן להבין עד כמה חשוב ונחוץ טיפול של עו"ד בתביעה מסוג זה.
- המקרה הראשון – שבו העו"ד ששכרנו מביא לידי ביטוי את הערך המוסף שלו, חל במקרה והחליט המוסד לביטוח לאומי לדחות את התביעה ואנו מעוניינים להגיש ערעור בנושא. לא פעם מגיעות משפחות רבות עם מכתב הדחייה לעו"ד ממנו ניתן להבין בהבזק ראשוני של מבט שטיפולם העצמאי והלא מקצועי בכל הנוגע להגשת התביעה הביא את המוסד לביטוח לאומי לדחות אותה. על אף שבכך הופך האתגר למורכב יותר, ביכולתו של עו"ד מקצועי להפוך את הקערה על פיה בעת הגשת הערעור. את בקשת הערעור יש להגיש לועדת ערערים לשירותים מיוחדים והיא מתאפשרת גם במקרים ונקבע לתובע גובה קצבה והוא רואה לנכון לדרוש קצבה גבוהה יותר.
- נקודת החיכוך הנוספת – שבה ניתן להתרשם מהנחיצות בליווי צמוד של עו"ד, נוגעת להגשת בקשה לדיון חדש בתביעה. כאן רשאי התובע לדרוש דיון נוסף בתביעתו וזאת לאחר שישה חודשים מהיום שבו נדחתה תביעתו או מהיום בו אושרה לו גמלה נמוכה לטעמו. על הגשת בקשה לדיון חדש בתביעה להישען ולהיות מגובה בחוות דעת של רופא מוסמך אשר יקבע כי חלה החמרה במצבו הרפואי של התובע. קיימים גם מקרים יוצאי דופן בהם בטרם חלפו ששת החודשים, קובעים הרופאים מטעם המוסד לביטוח לאומי שיש לחדש את התביעה וזאת לאחר שהעמיקו במסמכים הרפואיים אותם הגיש עורך דינו של התובע.
