תביעות נזיקין
תביעות נזיקין

ביטוח תאונות אישיות – מה כדאי לכם לדעת

בחודש יוני 2018 חשפו חברות הביטוח את הסכום הכולל ששילמו כפיצוי על תביעות אישיות בנזקי גוף.
בין השאר שולמו הפיצויים עבור פוליסת תאונות אישיות, תאונות דרכים ותביעות אחרות.
מנתונים אלה עולה כי הסך הכולל של התשלומים נכון לשנת 2017 עמד על מעט יותר מ-16 מיליארד שקלים.
הפרמיות ששולמו עבור הביטוחים השונים בשנה זו עמדו על סך של 30 מיליארדי שקלים. הפרש של 14 מיליארד שקלים לטובת חברות הביטוח.

אם נבחן את התביעות השונות של הנפגעים בעקבות פגיעות שונות נגלה כי כל חברות הביטוח עובדות בצורה דומה. הן מנסות להפחית עד למינימום את אחריותן לפגיעה, לגלגל את הפיצויים לביטוח לאומי, חברות ביטוח הרכב, קצין התגמולים, רשות עירונית או גורמים אחרים הניתן לשייך לאותה התאונה.

אם אתם בעלי פוליסה של ביטוח תאונות אישיות חשוב להכיר היטב את הסעיפים הקטנים המבדילים בין קבלת פיצויי נדיב לבין קבלת מספר ימי מחלה במסגרת הביטוח הלאומי.
לעתים, דווקא תביעה של פוליסת הרכב (במידה והפגיעה היתה משולבת ברכב) תעניק לכם פיצויי גבוה יותר.

נסקור בקצרה את המאפיינים השונים של ביטוח תאונות אישיות, מספר פסקי דין בתחום ומהו ההבדל בין תביעות אלה לתביעות מקבילות בדיני נזיקין.

פוליסת ביטוח תאונות אישיות: אילו הוכחות צריך להגיש בפני בית המשפט?

פעמים רבות משווים בין פגיעה כתוצאה מרשלנות רפואית לפגיעה פיזית כתוצאה מתאונה. בשני המקרים התוצאה עשויה להיות ליקוי פיזי שנגרם כתוצאה מפגיעה. אך בתביעות רשלנות רפואית יש להוכיח:
1. קיום פעולה שניתן להגדירה התנהגות רשלנית או הימנעות מפעולה שלפי כללי זהירות סבירים הייתה מתחייבת בסיטואציה הנדונה.
2. קיומה של פגיעה פיזית.
3. הוכחת קשר בין הפעולה הפיזית לקיומה או אי קיומה של הפעולה הרשלנית.

בתביעות של ביטוח תאונות אישיות, לעומת זאת, יש להוכיח:
1. קיומה של פוליסה תקפה כנגד תאונות אישיות בזמן התרחשותה של התאונה.
2. הוכחת קיומו של נזק.
3. הוכחה כי התקיימה תאונה. בחלק מהפוליסות "תאונה" זו תהיה מוגדרת כאירוע פתאומי שגרם לפגיעה פיזית ולא ניתן היה לצפות אותו מראש.

אך האם כל פציעה היא תוצאה של תאונה?
בפועל פגיעות רבות יכולות להיגרם מ"בלאי" של הגוף לאורך זמן, כמו במקרה של מתאמן במכון כושר או שחקן טניס (חובב) המבצע שוב ושוב את אותן פעולות וברכיו או מפרקיו נפגעים כתוצאה מפעולות אלה.

תאונת דרכים מול תאונות אישיות

השוואה נוספת היא בין תביעה לאחר פגיעה בתאונת דרכים מול פגיעה המאפשרת להפעיל את "פוליסת ביטוח תאונות אישיות" – בשני המקרים חברות הביטוח נתבעות על בסיס הכתוב בפוליסה. עם זאת, לא כל תאונה תוגדר כתאונה אישית.
הדרך להבדיל בין סוגי הפוליסות שיש להפעיל היא באמצעות בחינת המעורבים בתאונה וכן האשמים בה.
כאשר כלי רכב פוגע ברוכב אופניים, למשל, תופעל הפוליסה של החברה המבטחת את הרכב.
לעומת זאת, כאשר רוכב אופניים מחליק ונופל במהלך נסיעה ללא גורם חיצוני (כמו שקע במדרכה או פגיעה על ידי רכב אחר) ניתן לתבוע במסגרת פוליסת תאונות אישיות.
חשוב לציין שבפוליסות תאונות אישיות מהשנים האחרונות ניתן לתבוע גם פיצוי את ביטוח החובה של הנהג וגם את פוליסת התאונות האישיות. ועל כן חשוב לתת לעורך דין מקצועי לבחון את הפוליסות שברשות המבוטח.

את מי תובעים כאשר התאונה האישית התרחשה בדרך לעבודה?

תאונות בדרך למקום העבודה, גם אם מדובר בתאונות אישיות, התרחשו כאשר אדם היה בדרכו להתפרנס. לכן, הפוליסה שתתבע במקרים אלה תהיה לרוב הכיסוי הקיים לכל עובד בישראל – באמצעות הביטוח הלאומי. לעומת זאת, כאשר אדם עבר מספר יעדים בדרך לעבודתו ולא נסע או הלך ישירות ממקום העבודה למקום בו הוא לן, או מהמקום בו הוא לן למקום העבודה הביטוח הלאומי עשוי להתנער מאחריות ובמקרה זה יש לתבוע את פוליסת התאונות האישיות – אם קיימת. בסיטואציה זו ניתן לציין שני חריגים. אם הנפגע היה בדרך לאסוף את ילדיו ממוסד לימודי בדרך בין הבית לעבודה או במקרה שהיה בדרך לתפילה – עדיין ניתן להחשיב את הפגיעה כתאונת עבודה.
כפי שציינו בסעיף הקודם – ישנן פוליסות תאונות אשר מאפשרות לתבוע ללא קיזוז מול גורם אחר ועל כן ישנה חשיבות רבה לקיום הליך מקצועי של עורך דין.

פוליסת ביטוח תאונות אישיות לילדים מתחת לגיל 18

בישראל, התקבלה החלטה לבטח את כל הילדים מגילאי הגן ועד גילאי בית הספר בביטוח תאונות אישיות סטנדרטי בפוליסה המכסה את הילדים במשך כל שעות היום והלילה – בבית, בבית הספר ובכל מקום בארץ ובעולם.

פוליסה זו אינה מכסה נזקים שנגרמו במזיד ומוגדרים כפעולות איבה, במקרה של תאונות דרכים (אלא אם שהו מעבר לים מטעם מוסד רפואי או רשות רפואית) וכן במקרה של תאונות עבודה ומקרים של רשלנות רפואית.
החרגות אלה לפוליסות נובעות מהעובדה כי קיים גורם אחר שיכול לפצות את הקטינים כנגד הנזק שנגרם להם.

קיימת אפשרות להרחיב את פוליסת התלמידים הסטנדרטית לפוליסת ביטוח תאונות אישיות פרטית הכולל מקרים נוספים של תאונות.

האם כדאי להתייעץ עם עו"ד לפני הגשת תביעה במסגרת "תאונות אישיות"?

רבים תוהים כיצד ניתן להגיש תביעה כנגד פוליסת ביטוח תאונות אישיות. קיימת אפשרות להגיש את התביעה לבד, אך מומלץ ביותר להיעזר בשירותיו של עורך דין הבקיא בתחום.
מדוע? עו"ד המתמחה בדיני נזיקין ידע לזהות את המסמכים הרפואיים המתאימים שיש לצרף לתביעה על מנת למקסם את הפיצוי המגיע, להגיש את התביעה בצורה שיהיה ברור לבית המשפט מעבר לכל צל של ספק כי אכן מדובר בתאונה וכן לבחור איזו פוליסה להפעיל בעת הצורך.
למשל, במקרים שניתן להוכיח כי הפגיעה מוגדרת כתאונת דרכים או רשלנות רפואית ואינה תאונה אישית יתכן ותביעה כנגד גורם מבטח חיצוני תאפשר לממש מגוון רחב יותר של זכויות.
כמו כן, ישנם מקרים בהם ניתן לתבוע מספר גורמים ומספר פוליסות במקביל ועל כן יש חשיבות רבה בעזרתו של עורך דין המתמחה בתחום .

מה עושים במקרה של תאונה אישית?

אם אתם נפגעתם או ילדיכם נפגעו, חלילה, במסגרת תאונה אישית בכל מקום שהוא בארץ חשוב קודם כל לוודא כי הילד נמצא מחוץ לכלל סכנה.
אם צריך יש להזמין אמבולנס ולפנותו במהירות האפשרית לבית החולים לקבלת טיפול.
אם הפגיעה היא מינורית ניתן קודם כל לתעד את הפגיעה ולאחר מכן לפנות לטיפול רפואי.

רישום פרטי המקרה ואיסוף רשימת עדים: חשוב לרשום במדויק את פרטי המקרה, משום שלאורך זמן יש נטייה לשכוח את הפרטים החשובים, כמו מקום הפגיעה, שעת הפגיעה ומי היו המעורבים בה. כמו כן, יתכן והיו עדים לפגיעה זו המסוגלים לתמוך בגרסתכם במידה והתביעה תגיע לכותלי בית המשפט.
חשוב לקבל את פרטיהם, מספר הטלפון, שם ולבקש מהם להעיד לטובתכם – גם אם המשפט יערך שנים רבות לאחר מכן.

איסוף קבלות וחשבוניות על הוצאות: חלק מהפיצוי מבוסס על החזר הוצאות שהיו בפועל. אם נדרשתם לשלם מכספכם על נסיעות, טיפולים, בייביסיטר או הוצאות אחרות חשוב שתוכלו להוכיח זאת בבית המשפט. הדרך הנכונה לארגן את המסמכים היא לא רק לאסוף קבלות אלא להצמיד כל קבלה לדף המתאר את מהות ההוצאה ומדוע הייתם זקוקים לאותו שירות או מוצר על מנת להקל על הפציעה.

פסקי דין שונים הנוגעים לתביעות של תאונות אישיות

העובדה כי רכשתם פוליסת ביטוח תאונות אישיות אינה מאפשרת לכם אוטומטית לקבל פיצוי במקרה של תאונה. על מנת להקטין את תשלומי הפיצויים חברות הביטוח מגיעות פעמים רבות לכותלי בית המשפט כאשר ישנם מקרים שאינם מכוסים במפורש בהוראות הפוליסה.

נדון בקצרה במספר מקרים לדוגמה.

תאונת דרכים או תאונה אישית?
בשנת 2001 תבע עובד עירית ירושלים בשם רחמים כהן את חברת הביטוח שהעניקה לו ביטוח בפני תאונות אישיות.
העובד נפגע במסגרת שירות המילואים שלו כאשר ירד ממשאית צבאית, רגלו נתקעה ברצועת הנשק האישי והוא נפל ונפגע מהמשאית.
חשוב לציין כי בשנים אלה פגיעות שארעו במהלך המילואים הגיעו בחלקן לקצין התגמולים בצה"ל, אך אם לא הוכרה נכות ממשית התובע הועבר לביטוח הלאומי. בביטוח הלאומי, גם היום, חייל שסובל פחות מ 10% נכות לא מקבל כל פיצוי למעט הימים שלא יכל להגיע לעבודתו בשל הפציעה.
אותו אדם החליט לנסות ולהשתמש בפוליסת ביטוח תאונות אישיות על מנת לתבוע את הפוליסה, שכן בין התנאים בפוליסה נקבע כי יכוסה בפגיעות שנגרמו במהלך שירותו הצבאי ואינן קשורות לפעילות לחימה. חברת הביטוח ניסתה לטעון כי מאחר והיה מדובר בנפילה מהרכב ניתן להתייחס לפגיעה כתאונת דרכים שאינה מכוסה. אך, בית המשפט קבע כי היות ומדובר בנפילה על חברת הביטוח לשלם לנפגע את המגיע לו.

האם המוות נבע מתאונה?
מקרה אחר שהסתיים בתוצאה טרגית – מותו של המבוטח, הגיעה לכותלי בית המשפט, כאשר אדם שעבד כמשגיח כשרות בירושלים החליק על גרם מדרגות ללא מעקה ושבר את עצם הירך.
לכאורה, תאונה שלא היתה צריכה להוביל למותו. על אף שהשבר אוחה רמות ההמוגלובין בגופו של אותו מבוטח ירדו במהירות ואף עירוי דם שקבל לא הצליח להציל את חייו. בתוך יממה אחת בלבד הוא נפטר.
אשתו, שגילתה כי היה בידיו ביטוח תאונות אישיות ניסתה לתבוע את חברת הביטוח על התאונה אך זו סרבה לשלם בטענה כי המבוטח לא היה כשיר מבחינה פיזית.
לאחר שניסתה להאשים גם את הרופאים ברשלנות הפסידה חברת הביטוח בתביעה זו.
מדוע? טענה שהועלתה כי לא הנפילה היא זו שגרמה למותו של אותו אדם נפסלה – שכן לא היה מגיע לניתוח הירך מיוזמתו. השופטת, אף ציינה בפסק הדין את הסיבות לפסיקתה לטובת אשתו של העובד וציינה כי – "אם נקבל את הפירוש של מגדל לדרישת הבלעדיות שבפוליסה הרי רק במקרים נדירים יוכל המבוטח לקבל את הפיצוי הנקוב בפוליסה שכן תמיד יימצא גורם המיוחד למבוטח כמו גיל, חוסן גופני ומצב רפואי, שאלמלא היה קיים, הייתה תוצאת התאונה שונה".

לסיכום, במקרה זה ניתן לראות כי גם אם מבוטח בפוליסת ביטוח תאונות אישיות היה בעל מצב רפואי לקוי קודם לתאונה והתאונה גרמה למותו אין בכך כדי לפתור את חברת הביטוח מלשלם את הפיצוי. אך כיצד ניתן להלחם על הזכות לפיצוי כאשר חברת הביטוח מסרבת לשלם.

התמודדות מול חברות הביטוח בבית המשפט

נסכם מאמר זה בניתוח תהליך ההתמודדות מול חברות הביטוח בבתי המשפט ומדוע הוא מהווה אתגר מיוחד עבור מבוטחים רבים.
עורכי דין מנוסים המתמחים בתביעות במקרה שחברת הביטוח מסרבת לממש את חובותיה כלפי המבוטח המשלם את הפרמיה מדי שנה הם אלה שבדרך כלל מצליחים להשיג את הפיצויים הגבוהים ביותר.
חשוב להבין, כי מול עורך הדין שלכם עומד עורך דין המועסק על ידי חברות הביטוח ומתמחה אך ורק בניסיון להקטין את סכום הפיצוי הנדרש או לגלגל את האחריות למבטחים אחרים.
כפי שציינו לעיל גורמים רבים מבטחים את מרבית האוכלוסייה ביניהם ניתן למנות חברות ביטוח המעניקות ביטוח רכב, הביטוח הלאומי המבטח את עובדי ישראל ואף מספר פוליסות נוספות הכוללות כפילות גם ברמת הביטוח נגד תאונות אישיות. לאחר בחינה של האפשרויות השונות לקבלת פיצויים עורך הדין יכול להמליץ כנגד מי כדאי להגיש את התביעה ומסוגל לעבור את המשוכות השונות בדרך להשגת הפיצוי המיוחל.

שיתוף ב whatsapp
WhatsApp
שיתוף ב facebook
Facebook
שיתוף ב email
Email
שיתוף ב linkedin
LinkedIn