תביעה בנושא החמרת מצב, נובעת מרצונו של התובע לדון מחדש בדרגת הנכות שנקבעה לו וזאת בשל החמרה במצבו הרפואי
מהי החמרת מצב נכות כללית בביטוח הלאומי?
החמרת מצב בביטוח הלאומי (המכונה לעתים בטעות "חומרת מצב"), מהווה עילה להגשת תביעה חוזרת לביטוח הלאומי, על מנת לשנות את אחוזי הנכות שנקבעו לזכאים לגמלה או קצבה חודשית. את התביעה ניתן להגיש רק לאחר שישה חודשים מרגע שנקבעו אחוזי הנכות בתביעה הקודמת, וזאת באמצעות טופס ייעודי אליו יש לצרף מסמכים רפואיים רלוונטיים.
לאחר שהוגשה בקשתו של התובע לדון מחדש בדרגת אחוזי הנכות שלו, מתכנסת ועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי, וזאת בכדי לדון במצבו הרפואי של התובע. בסמכות אותה ועדה לקבל החלטה שאכן מדובר במקרה בו ישנה החמרה במצבו הרפואי של התובע, ומכאן יש מקום להגדיל את אחוזי הנכות שלו.
מה אנו יודעים לגבי הועדה הרפואית של הביטוח הלאומי?
תפקידה של הועדה הרפואית בביטוח הלאומי הוא בבחינת תיקו הרפואי של התובע תוך זכותה המלאה לערוך לו בדיקה גופנית בפגישה עמו. בהתאם להתרשמותה מהמסמכים שהוגשו וכן אותה בדיקה גופנית, תקבע הועדה מחדש את אחוזי הנכות שלו וכל דירוג או הגדרה אחרת שיש לקבוע במסגרת תביעתו. את ממצאיה מעבירה הועדה הרפואית לוועדה נוספת האחראית לקבוע את גובה הקצבה או פיצוי התובע.
ישנם מקרים בהם אותה ועדה רפואית של הביטוח הלאומי תורכב מרופא אחד בלבד, ובפעמים אחרות תכלול כמובן רופאים שתחום התמחותם נוגע באופן ישיר לנושא הרפואי ממנו סובל התובע. בוועדה אף קיים מזכיר האחראי על רישום פרוטוקול הפגישה. במקרים בהם התובע סובל ממספר בעיות רפואיות, תביעתו תידון במספר ועדות נפרדות אליהן יקבל גם זימון.
עורכי דין בתחום יודעים להדגיש עד כמה חשובה ומשמעותית השמעת ההחמרה במצב של התובע מפיו בפני חברי הוועדה, וזאת למרות שתביעתו מגובה במסמכים רפואיים. הצגת החמרת המצב הרפואי בעל פה, יש בה לתרום ולאפשר לרופאים בוועדה להתרשם ממצבו הרפואי של התובע במילותיו שלו, אקט שהוכח ככזה שיש בו להביא לתוצאות מטיבות יותר עבור התובעים.
מהם סיכויי הזכייה בהגשת תביעה בנוגע להחמרת מצב נכות כללית?
המצב הרפואי של כל אחד מאיתנו דינמי ומשתנה. יש פעמים שלאחר תאונה גופנו יראה תהליך חיובי של שיקום, ואחוזי הנכות שנקבל מהמוסד לביטוח לאומי יהיו זמניים. במצבים אחרים הפגיעה תביא למצב רפואי קשה יותר עם הזמן. דוגמאות לכך ניתן לראות במקרים של פגיעות הקורות בשל תאונות דרכים, תאונות עבודה שלהן עם השנים מתלוות מחלות, ובעיות אחרות שכולן יחד מביאות לירידה משמעותית בתפקוד.
נשאלת השאלה: האם בהגשת תביעה בנושא החמרת מצב נכות כללית, יש בה להביא לשינוי בו יקבעו לנתבע אחוזי נכות נמוכים יותר מאלו שהיו ברשותו בטרם הגיש תביעה שכזו? התשובה לכך תלויה כמובן בשינויים הרפואיים שחלו במצבו הרפואי של התובע, ביכולתו להתפרנס ונובעת מהחלטות הועדה הרפואית. אי לכך, יש פעמים ואכן הגשת תביעה לביטוח לאומי להחמרת מצב, יש בה להביא לתוצאה הפוכה ובה לנתבע יקבעו אחוזי נכות נמוכים יותר.
תביעת ביטוח לאומי להחמרת מצב עבור נפגעי עבודה
אנשים שנפגעו במסגרת עבודתם, יכולים גם כן להגיש תביעת ביטוח לאומי להחמרת מצב נכות כללית וזאת על בסיס תקנה 36. את הבקשה ניתן להגיש רק במקרה שבה הפגיעה כבר הוכרה על ידי הביטוח הלאומי ובגינה נקבעה לתובע נכות צמיתה (הנקראת גם נכות קבועה וזו נקבעת כאשר הוועדה הרפואית בביטוח הלאומי קובעת שמצבו הרפואי והליקויים של התובע הינם קבועים ולא צפויים להשתנות בעתיד). גם כאן ניתן הגיש את התביעה רק לאחר שישה חודשים לאחר מועד קביעת אחוזי הנכות מהתביעה הקודמת.
להגשת תביעה זו יש משמעות רבה עבור אלו שנפגעו בעבודתם: אם עד היום קיבלו אך ורק פיצוי חד פעמי בשל פגיעתם. הגשת בקשה להחמרה, יחד עם עו"ד מנוסה בתחום, יש בה להביא את התובע לזכות בגמלה חודשית שלבטח תהה משמעותית עבורו שנים קדימה.
תביעת ביטוח לאומי להחמרת מצב עבור שכירים ועצמאיים
עבור שכירים ועצמאיים את התביעה יש להגיש באמצעות טופס ב.ל 228. לאחר שניגשנו לרופא בקופת החולים בה אנו מטופלים וזו תשלח אל המוסד לביטוח לאומי רק לאחר קבלת אישור מרופא מוסמך. לתביעה זו יש ומומלץ להגיש חוות דעת רפואית המעידה על החמרה במצב וכן מסמכים רפואיים המצביעים על השינוי במצב הרפואי בהקשר לפגיעה המקורית.
קבלת שעות מביטוח לאומי לגמלאים שמצבם הרפואי החמיר
תביעת ביטוח לאומי להחמרת מצב נכות כללית מתאפשרת להגשה גם על ידי אוכלוסיית הקשישים, להם נקבעה הזכות בקבלת מטפל למשך מספר שעות בכל שבוע. כמות השעות נקבעת בגובה אחוזי הנכות כמו גם בלקות הקשיש, בין אם מדובר בקשיש הזקוק לסיוע בביצוע של פעולות יומיומיות ובין אם בקשיש הסובל מירידה משמעותית ביכולת הראייה או השמיעה. תביעה זו יכולה להוביל את התובע לקבל כמות רבה יותר של שעות מטפל ובכך להקל באופן משמעותי על איכות חייו של הקשיש ושל משפחתו.
התייעצו עם עו"ד בטרם תגישו תביעת ביטוח לאומי להחמרת מצב נכות כללית
בטרם הגשת תביעת ביטוח לאומי להחמרת מצב, יש וחשוב לבחון את התיק הרפואי והמסמכים שהוגשו בתביעה הקודמת. באמצעות התיק הרפואי ובאמצעות אותם המסמכים, ניתן יהיה לערוך השוואה בין המצב הרפואי בעבר לזה הקיים כיום. עו"ד העוסקים ומכירים התחום מקרוב, יש בהם היכולת להצביע האם קיים פוטנציאל משמעותי בהצלחה בהגשת תביעה שכזו.
חשוב כמובן להזכיר שההתייעצות עם עו"ד בסוג תביעות שכאלו נחוץ וזאת למול העובדה שהגשת התביעה יש בה לפגוע באופן ניכר בקצבה החודשית או בזכויות להם מורגל התובע. אי לכך, יש פעמים והפגישה עם עו"ד דווקא תמנע מכם להגיש את התביעה וזאת אל מול העובדה שיתכן כי אין בה עילה מספקת בכדי להעלות את אחוזי הנכות – על כן יש להמתין עם הגשתה ואף יתכן כי יש ותביעה זו תביא להרעת התנאים מול הביטוח הלאומי וכדאי לוותר עליה.
כמו כן, בתחום תביעות זה, משרדי עו"ד עובדים על בסיס הצלחה ומכאן שמומלץ להשתמש בשירותיהם תוך ידיעה שתשלום שכר הטרחה יועבר במקרה וזכינו לתוצאה חיובית.
